Al San Raffaele di Milano c’è stato uno sbaglio nell’impianto di un embrione

All’ospedale San Raffaele di Milano l’attività del laboratorio di embriologia, il nucleo principale del centro di fecondazione assistita della struttura, è stata sospesa perché per errore è stato impiantato in una donna un embrione di un’altra coppia. Lo ha reso noto per prima Repubblica, che ha avuto accesso a una relazione interna dell’ospedale. L’ospedale ha poi diffuso una nota in cui parla di un caso di «errato impianto di un embrione» e dice che sta facendo tutte le verifiche del caso.

Per questa vicenda venerdì Regione Lombardia aveva disposto la sospensione di 15 giorni dell’attività del laboratorio, ma finora non si conoscevano i motivi. La sospensione è prorogabile: sarà valutata in base a come verranno applicati gli interventi correttivi disposti dall’Agenzia di tutela della salute (Ats, un ente pubblico del sistema sanitario regionale). Il San Raffaele ha detto che ha fatto tutte le ispezioni del caso insieme all’Ats e al Centro nazionale trapianti, e ha già apportato i correttivi richiesti.

Il documento citato da Repubblica è del 27 luglio e ricostruisce la sequenza di fatti avvenuti il 23 luglio. Quella mattina al San Raffaele c’erano due coppie: sulle due donne era in programma che fossero eseguite tecniche di fecondazione assistita, che appunto permettono di avere figli a chi non riesce a concepire con un rapporto sessuale. Nel laboratorio di embriologia si fanno le fecondazioni in vitro, cioè l’unione di ovuli e spermatozoi per ottenere l’embrione da trasferire nell’utero di chi porterà avanti la gravidanza.

Secondo la relazione erano le 11:10 quando una donna di una delle due coppie è entrata nella sala operatoria per sottoporsi alla procedura. Il materiale biologico era già stato preparato e al momento c’erano due biologhe, una incaricata del trasferimento dell’embrione e l’altra che avrebbe dovuto verificare lo svolgimento della procedura. Alle 11:18 la biologa avrebbe riscontrato che la paziente non era la stessa che in teoria avrebbe dovuto essere in sala in quel momento, ma la seconda della lista. Dopodiché ha verificato che la piastra contenente l’embrione appena trasferito apparteneva in realtà all’altra paziente.

Non è chiaro esattamente cosa sia successo, ma da quanto scrive Repubblica nella relazione si parla di un «evento avverso grave di tipo mix up». Sarebbe in realtà stata una catena di errori: innanzitutto la selezione iniziale dell’altra paziente rispetto a quella segnata nell’elenco delle procedure per quell’ora, poi il fatto che durante l’identificazione della paziente non sia stata trovata una discrepanza tra i suoi dati scritti sul braccialetto che indossava e quelli riportati sulla scheda dell’embrione, e sulla piastra che lo conteneva.

L’ospedale ha avvertito la donna a cui è stato trasferito l’embrione dell’altra coppia, la quale ha deciso di sottoporsi a una procedura per interrompere il processo di impianto. Stando alla relazione, l’altra coppia sarebbe stata avvisata solo in un secondo momento per non provocare del forte stress nella donna a cui a sua volta era stato impiantato un embrione, quello voluto, per non rischiare di compromettere la fecondazione.

Un errore di questo genere è molto raro. Nella nota il San Raffaele dice che stando alla letteratura sul tema si verifica un incidente ogni 10mila o 12mila cicli di procreazione medicalmente assistita (in Italia se ne effettuano più di 100mila ogni anno, secondo dati del ministero della Salute relativi al 2023). Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, un’associazione dei centri di fecondazione assistita, ha confermato all’ANSA che la frequenza di errori è molto bassa. Secondo Allegra potrebbe essere ulteriormente ridotta introducendo l’obbligo per legge di usare un sistema di controllo e tracciamento tecnologico per identificare ovuli, spermatozoi ed embrioni.

Ha aggiunto che nel caso del San Raffaele, comunque, ci si è accorti subito dell’errore e si è intervenuti tempestivamente per bloccare l’impianto («per rilevare la gravidanza passano circa 12 giorni», ha detto).

A livello internazionale, la Human Fertilisation and Embryology Authority, l’autorità pubblica indipendente che controlla i trattamenti di fertilità nel Regno Unito, ha stimato che il 99 per cento delle procedure si svolga senza problemi, mentre un altro studio ha ricostruito fino al 2023 215 incidenti in tutto il mondo. La causa più frequente, secondo gli autori, è lo scambio di campioni biologici per via di errori umani.

Il centro di fecondazione assistita del San Raffaele è privato, ma offre trattamenti in convenzione col Servizio sanitario nazionale. È un centro cosiddetto «di terzo livello», che insieme a quelli di secondo livello sono i più completi e sofisticati, perché offrono anche le tecniche di fecondazione assistita più complesse, come appunto la fecondazione in vitro (che a sua volta può essere fatta in diversi modi). Secondo dati forniti dall’ospedale, ogni anno nella struttura vengono seguite mille coppie nei percorsi di fecondazione in vitro omologa e quasi 200 in quelli di fecondazione eterologa. Complessivamente nell’ospedale vengono svolti 1.500 impianti di embrione ogni anno.