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In Italia mancano i medici

E come il ministero della Salute sta cercando di risolvere il problema, spiegato bene

Una protesta di medici e dirigenti sanitari davanti a palazzo Montecitorio a Roma, il 17 ottobre 2018 (Fabio Cimaglia/LaPresse)

In Italia c’è un problema che riguarda un aspetto importante della vita di tutti e di cui non si parla sulle prime pagine dei giornali e nei talk show: la carenza di medici nel Servizio sanitario nazionale. È un problema complesso, ma in breve si può dire che per come è organizzato attualmente il percorso di formazione dei medici, sia specialisti che di famiglia, non ce ne saranno abbastanza per rimpiazzare quelli che andranno in pensione nei prossimi anni. I sindacati e le associazioni di categoria dei professionisti sanitari lo dicono da anni, ma i primi effetti visibili si sono visti solo di recente: negli ultimi mesi due regioni, il Molise e il Veneto, hanno autorizzato le assunzioni a tempo determinato di medici in pensione per rimediare alla mancanza di personale.

Per ora non c’è una soluzione a lungo termine del problema. La ministra della Salute Giulia Grillo ha introdotto alcune misure concrete con un impatto a breve termine – molte sono contenute nel cosiddetto “decreto Calabria” dedicato alla sanità entrato in vigore il 3 maggio – e sta lavorando a una riforma del sistema di formazione dei medici. Ma ci sono molte cose da considerare e diverse proposte in ballo, per questo bisogna capire il problema dall’inizio.

La carenza di medici specialisti in Italia
La prima cosa da dire sulla carenza di medici è che riguarda sia gli specialisti che lavorano negli ospedali sia i medici di famiglia, ma in modo diverso, perché sono diverse le modalità con cui gli uni e gli altri vengono formati e lavorano per il Servizio sanitario nazionale (SSN). In breve, i medici specialisti per diventare tali devono vincere un concorso nazionale del ministero dell’Istruzione e ottenere una borsa di studio per praticare una specializzazione in ospedale: una volta specializzati, possono partecipare ai concorsi per essere assunti a tempo indeterminato negli ospedali. I medici di famiglia (su cui torneremo dopo) lo diventano invece così: se si sono laureati dopo il 1994 un esame permette loro di accedere al corso di formazione specifica in medicina generale, che viene organizzato e finanziato con borse di studio dalle regioni e non dalle Università; concluso questo possono entrare nelle graduatorie regionali e convenzionarsi con il SSN come medico di famiglia al liberarsi di un posto.

I dati più aggiornati sul problema della carenza di medici specialisti sono stati pubblicati tra gennaio e marzo in due studi del sindacato di medici ANAAO Assomed, che tengono conto anche degli effetti della riforma pensionistica “quota 100”: prevedono che nel 2025 ci saranno 16.700 medici specialisti in meno. La carenza si sentirà soprattutto in alcune regioni e per alcune specializzazioni, prime fra tutte la medicina d’urgenza (quella dei pronto soccorso) e pediatria e poi anestesia e rianimazione, chirurgia generale, medicina interna e cardiologia.

Già oggi comunque il problema esiste, come si è visto dai casi di Veneto e Molise: ANAAO stima che in Italia ci siano 10mila posti da medico specialista scoperti, soprattutto in certe regioni e per alcune specializzazioni. Per garantire i servizi sanitari nonostante la mancanza di medici le regioni fanno contratti a tempo determinato a categorie di medici che non hanno la specializzazione che servirebbe: in alcuni casi i pensionati, in altri medici stranieri. Di recente ha fatto molto discutere la decisione della Toscana di fare contratti a tempo determinato ai giovani medici non ancora specializzati né formati in medicina generale per i pronto soccorso, ambito in cui si fa particolarmente fatica a trovare specialisti per via dei pesanti ritmi lavorativi.

Le cinque regioni che risentiranno di più della mancanza di medici secondo le previsioni di ANAAO sono la Sicilia (2.251 medici mancanti nel 2025), il Piemonte (2.004), la Lombardia (1.921), la Toscana (1.793) e la Puglia (1.686). L’unica regione per cui ANAAO non ha previsto carenze complessive, ma solo in certe specializzazioni, è il Lazio, dove però secondo il sindacato sono molto sottostimati i bisogni del SSN da un lato e vengono formati medici in eccesso per alcune specializzazioni.

Si è arrivati a questa situazione per due concause. La prima è il tetto di spesa per il personale sanitario imposto alle Regioni con la legge finanziaria per il 2007: da allora ha impedito di fare tutte le assunzioni necessarie per far funzionare bene il SSN, tra l’altro facendo aumentare ulteriormente l’età media dei medici, già avanzata rispetto alla media europea. L’Italia è il paese dell’Unione Europea con la più alta percentuale di medici con più di 55 anni, il 54 per cento al 2016: nel 2015 nei paesi membri dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) la media dei medici sopra i 55 anni era del 34,5 per cento.

La percentuale di medici con più di 55 anni sul totale di medici per paese, nel 2000 e nel 2015 (“Health at a Glance 2017“, OCSE)

Con l’articolo 11 del “decreto Calabria” il problema del blocco del tetto di spesa è stato eliminato. Finora le regioni dovevano contenere le proprie spese annuali per il personale entro quanto speso nel 2004 diminuito dell’1,4 per cento. A decorrere dal 2019 il limite sarà legato alla spesa del 2018, ma ogni anno si potrà aumentare. L’aumento possibile sarà calcolato in base all’incremento del Fondo sanitario regionale (che copre anche spese diverse da quella del personale) nell’anno precedente: si potrà spendere fino al 5 per cento di questa somma. L’eliminazione del tetto di spesa però non basterà a risolvere la carenza di medici specialistici, perché – ed è la seconda concausa del problema – non ne sono stati formati a sufficienza negli ultimi anni.

È la parte più complicata da affrontare, il cosiddetto “imbuto formativo”. Le previsioni sul numero di specialisti da formare di anno in anno, per regione e disciplina, si sono rivelate sbagliate: il numero di borse di studio stanziate ogni anno è stato quindi insufficiente per formare gli specialisti necessari, nonostante di laureati in medicina abilitati alla professione ce ne fossero in sovrabbondanza. Non c’è dunque un problema con il numero programmato nei corsi universitari, il vero imbuto arriva dopo. Per questi errori di programmazione in Italia ci sono – secondo i calcoli dell’Associazione Liberi Specializzandi (ALS) – circa 7mila medici abilitati (ovvero che hanno sostenuto l’esame di stato) ma che non sono né specializzati né formati a diventare medici di famiglia, e che non accedono alla seconda parte della formazione necessaria alla loro professione. Senza riforme il numero di questi cosiddetti “camici grigi” aumenterà nei prossimi anni perché nel 2020 ci sarà un aumento del numero di laureati in medicina a causa dei tanti studenti che fecero ricorso (e vinsero) dopo l’istituzione del test d’ingresso nazionale nel 2013.

Le previsioni sul cosiddetto imbuto formativo nei prossimi anni (ANAAO, 2018)

Finora per risolvere il problema dell’imbuto formativo il governo ha aumentato il numero di borse di studio statali per le specializzazioni: nel 2018 erano 6.200, nel 2019 saranno 7.100: era dal 2015, quando furono portate da cinquemila a seimila, che non veniva previsto un aumento così consistente. Il ministro dell’Istruzione Marco Bussetti ha poi annunciato di volerle ulteriormente aumentare fino a 8mila già quest’anno, ma secondo i sindacati e le associazioni di categoria non sarà sufficiente: secondo le proposte di ANAAO bisognerà arrivare a 10mila borse annuali per garantire la copertura di tutti i posti da specialisti. L’attuale rete delle scuole di specializzazione è in grado di accogliere, sulla base degli strumenti, delle sale e dei docenti presenti in ogni ospedale, 11mila specializzandi.

La carenza dei medici di base
Nel 2016 l’ENPAM, l’ente nazionale di previdenza per i medici e gli odontoiatri, fece uno studio sui pensionamenti dei medici di famiglia e stimò che nel 2023 un italiano su tre sarebbe rimasto senza, considerando invariato l’attuale numero medio di pazienti per medico di famiglia. La carenza di medici di base è la più grossa e urgente, fuori dai grossi centri urbani: per questo è quella di cui si parla da più tempo e per cui il ministero ha fatto più cose.

Anche per i medici di famiglia si può parlare di imbuto formativo, malgrado la questione sia un po’ diversa. I posti disponibili per dare lavoro a nuovi medici di famiglia sono stabiliti ogni anno dagli assessorati regionali, che individuano le zone in cui ce n’è carenza: i posti e le relative convenzioni con il SSN (i medici di famiglia sono liberi professionisti convenzionati) sono assegnati seguendo una graduatoria che dipende dall’esperienza di ogni medico e dai risultati ottenuti al corso di formazione.

A lungo il numero di nuovi medici da formare è stato sottostimato. Apparentemente nelle graduatorie ci sono moltissime persone pronte a rimpiazzare i medici di famiglia che vanno in pensione, ma in realtà molti di loro sono medici che lavorano in uno studio specialistico di qualche tipo ma restano per prudenza anche nelle graduatorie, nel caso in futuro abbiano bisogno di cambiare lavoro. Grazie alla loro esperienza e al lavoro che svolgono, la loro posizione nelle graduatorie è più alta rispetto a quella dei medici giovani e la loro presenza nelle graduatorie ha ingannato le valutazioni e fatto sì che per molto tempo non fosse evidente il bisogno di formare nuovi medici di famiglia.

Il “decreto Calabria” contiene un provvedimento temporaneo per risolvere questa parte del problema: l’articolo 12 stabilisce che fino alla fine del 2021 una parte dei “camici grigi” potrà, entro certi limiti, accedere al corso di formazione in medicina generale con una graduatoria riservata e senza borsa di studio regionale, cioè pagandosi gli studi da sé. Potranno farlo i medici che negli ultimi dieci anni abbiano lavorato per almeno 24 mesi in ambiti di medicina generale e che nei concorsi per l’ammissione al corso non abbiano ottenuto la borsa riservata ai primi classificati ma siano comunque risultati «idonei», ottenendo almeno 60 punti su 100. Nella graduatoria per le convenzioni i medici che si formeranno in questo modo saranno svantaggiati rispetto ai vincitori delle borse, ma potranno candidarsi a loro volta.

Ancora prima del “decreto Calabria” il ministero della Salute aveva introdotto un’altra misura per alleviare il problema della carenza di medici di famiglia: l’articolo 9 del cosiddetto “decreto semplificazioni”, trasformato in legge dal Parlamento il 7 febbraio, prevede che fino alla fine del 2021 i medici che frequentano il corso di formazione in medicina generale possano accedere alle graduatorie per l’assegnazione delle convenzioni con il SSN già prima di finirlo.

Di cos’altro si parla in merito alla carenza di medici
Il problema della carenza di medici ha aperto vivaci dibattiti di settore su come bisognerebbe cambiare il sistema di formazione del personale sanitario, andando oltre le misure emergenziali come quelle contenute nel “decreto semplificazioni” e nel “decreto Calabria”.

Una delle cose di cui si è parlato di più è la questione del numero chiuso nelle facoltà di medicina. Sia la ministra Grillo che il ministro Bussetti hanno proposto di superare il sistema, aumentando il numero di studenti che possono iscriversi: su alcuni documenti ministeriali e sui giornali si è parlato addirittura di «abolizione» del numero chiuso, ma una tale proposta oltre che difficile da mettere in pratica – gli studenti di medicina svolgono lunghi tirocini in ospedale durante il loro percorso di studi e anche per questo i posti sono limitati – vedrebbe l’opposizione dei sindacati dei medici che sostengono che genererebbe un problema opposto di eccesso di medici rispetto alla domanda. Inoltre non potrebbe essere sostenibile con l’attuale sistema di accesso alle specialistiche in cui la formazione dei medici è pagata dallo stato o dalle regioni.

La questione delle borse pagate dalle regioni è un’altra delle cose su cui c’è disaccordo. In breve, la scorsa estate le regioni hanno chiesto di poter formare a proprie spese i medici specialisti che mancano con un nuovo percorso di specializzazione: la proposta, appoggiata dalla Lega, è comunemente chiamata del «doppio canale». Già oggi molte regioni finanziano alcune borse di studio per gli specializzandi, ma in questo caso si tratterebbe di una cosa diversa: le regioni vorrebbero creare un percorso formativo diverso da quello regolato dal concorso nazionale. Lo avevano già proposto nel 2014, ma il governo aveva bocciato l’idea. I sindacati e le associazioni dei medici sono contrari perché pensano che i medici formati attraverso il canale regionale sarebbero formati peggio e pagati meno. Ad esempio FederSpecializzandi, un’associazione di medici in formazione, teme che, dato che attualmente le regioni finanziano un limitato numero di borse di studio, darebbero una minore retribuzione agli specializzandi del «canale» secondario e che in generale questo percorso formativo sarebbe «di serie B».

La riforma che si sta progettando al ministero della Salute
Roberto Pieralli, medico e consigliere della ministra Grillo per la questione della carenza di medici, spiega che il ministero della Salute sta lavorando a una riforma del sistema delle specializzazioni mediche. C’è già un testo di lavoro, ma bisogna ancora definire i dettagli e scegliere uno di diversi scenari ipotizzati: i lavori sono avanti, ma Pieralli non sa prevedere quando si arriverà alla vera e propria proposta perché bisogna trovare un accordo tra varie posizioni, tra cui quella del ministero dell’Università e quelle delle regioni.

A grandi linee il ministero vorrebbe mettere al posto di un unico concorso tanti diversi concorsi nazionali, divisi per specializzazione: in questo modo si spera di evitare che parte dei giovani medici entri in una scuola di specializzazione diversa da quella che avrebbe scelto per vocazione e poi ritenti il concorso uno o due anni dopo e vincendolo abbandoni la precedente borsa di studio. Inoltre il ministero vorrebbe ridurre i tempi di formazione dei medici: inserendo le prove di abilitazione per il titolo professionale all’interno del percorso di laurea (attualmente ci si laurea e per diventare medici serve l’esame di stato, anche se la precedente ministra dell’Università Valeria Fedeli aveva provato a introdurre la “laurea abilitante”) e organizzando concorsi per le specialistiche più volte l’anno. Per quanto riguarda la qualità della formazione, si sta pensando di introdurre un libretto elettronico in cui inserire ogni singola procedura clinica eseguita dagli specializzandi durante la formazione, in modo che sia più semplice valutarne le competenze acquisite.

C’è poi la situazione dei “camici grigi”, sia quelli che oggi lavorano nella medicina generale senza aver frequentato il corso di formazione specifica per farlo sia quelli che lavorano nei pronto soccorso con contratti a tempo determinato. Prima di procedere con la grande riforma del sistema, secondo Pieralli sarebbe bene risolvere la situazione di questa categoria di medici per evitare che diventino lavoratori esodati. Per quanto riguarda i “camici grigi” dei pronto soccorso la proposta sarebbe di permettere loro di accedere ai concorsi per i contratti a tempo indeterminato per cui le regioni fanno fatica a trovare candidati. In questo modo se passassero i concorsi potrebbero regolarizzare la propria posizione e partecipare alle attività formative delle scuole di specializzazione come sovrannumerari per colmare eventuali carenze.

Questo articolo fa parte di un progetto sponsorizzato dal Centro Medico Santagostino, una rete di poliambulatori specialistici privati fondata nel 2009 e presente in Lombardia ed Emilia-Romagna.