Cesareo una volta, cesareo per sempre?

In ambito ostetrico è circolato a lungo il motto «Cesareo una volta, cesareo per sempre», e in generale è ancora oggi molto diffusa l’idea che una donna che ha partorito col cesareo una volta dovrà fare lo stesso anche con i parti successivi. Il primo a dire questa frase fu nel 1916 Edwin Cragin, importante ginecologo e ostetrico di un ospedale di New York, per ricordare ai colleghi di praticare il primo cesareo solo se necessario: la lunga cicatrice verticale che veniva lasciata sull’utero con le tecniche dell’epoca, infatti, rischiava di lacerarsi con le contrazioni di un travaglio successivo.

Da allora le cose sono cambiate. Oggi la cicatrice che si forma è molto più resistente e decenni di studi hanno mostrato che un travaglio successivo al cesareo è sicuro per la maggior parte delle donne: tra quelle che ci provano tre su quattro riescono ad avere un parto vaginale dopo un cesareo. Con il vantaggio di evitarsi un intervento chirurgico e i rischi che può comportare (come infezioni ed emorragie) oltre a tempi di degenza e recupero più lunghi. In Italia le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità dicono dal 2012 che dovrebbe essere offerta la possibilità di avere un parto vaginale a ogni donna.

Nonostante questo però in alcuni territori si fa ancora poco. Nel 2025 in Italia ha avuto un parto vaginale dopo un cesareo appena il 17,3 per cento delle donne, con grandi differenze regionali: in Molise solo l’1,8 per cento, mentre in Toscana il 44 per cento.

Tra le regioni varia molto anche la percentuale di cesarei. Per esempio tra Toscana e Campania la differenza è di 27,5 punti percentuali. Di solito quelle che fanno più cesarei sono anche quelle che fanno fare meno parti vaginali dopo un parto cesareo (la sigla inglese è VBAC, vaginal birth after cesarean).

Per il ministero della Salute in Italia si ricorre troppo spesso al parto cesareo. La media nazionale è attualmente del 29,8 per cento, mentre già il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 prevedeva di ridurla al 20 per cento.

Il motivo principale per cui questo succede è che il cesareo risolve molti problemi al personale che lavora nei punti nascita, le strutture ospedaliere che assistono la madre e il bambino durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il post-partum. Se la data dell’operazione è fissata con largo anticipo, per esempio, la sala operatoria sarà sicuramente disponibile, così come l’équipe medica; il travaglio spontaneo che precede un parto vaginale, invece, può avvenire in qualsiasi momento.

Vale in generale, ma vale a maggior ragione nel caso di un parto dopo un cesareo, quando il rischio di una complicanza che richieda un intervento d’emergenza è più alto.

La rottura dell’utero comunque non è così frequente: oggi ci sono circa 4 rotture uterine ogni mille tentativi di parto vaginale dopo il cesareo, che diventano 10 se il travaglio viene indotto. La rottura uterina può causare una grave emorragia nella madre e compromettere l’afflusso di sangue e ossigeno al bambino, mettendo in pericolo la vita di entrambi.

«La rottura d’utero è rara, ma è un’emergenza: bisogna poter fare un cesareo nel tempo più breve possibile» ha spiegato al Post Francesca Monari, ginecologa e responsabile dell’Ambulatorio di Patologia ostetrica del Policlinico di Modena. «Per questo servono una guardia attiva 24 ore su 24 di un ginecologo esperto e di un anestesista dedicato, e una sala operatoria con il personale pronto. Nei punti nascita piccoli, dove l’anestesista e gli infermieri di sala operatoria sono reperibili da casa, questo tipo di travaglio non può essere offerto alle pazienti».

Le società scientifiche dei ginecologi italiani raccomandano che in questi casi la donna venga indirizzata verso un altro centro che possa garantire il parto vaginale. Solo che non sempre ci sono centri di questo tipo sul territorio.

«Al Sud la rete di consultori funziona meno e sono soprattutto i ginecologi privati a seguire le gravidanze, che le donne fanno poi in cliniche private accreditate per il parto» racconta Monari. «Spesso sono strutture piccole, senza un anestesista presente 24 ore su 24: lì offrire un parto vaginale dopo un cesareo è quasi impossibile, e di solito viene proposto il cesareo ripetuto. In Emilia-Romagna, in Toscana e in altre regioni, invece, le cliniche private accreditate che fanno parti sono pressoché assenti, e la maggior parte delle donne partorisce in punti nascita pubblici grandi, dove questa organizzazione è garantita».

Aggiunge, però, che «la differenza non dipende solo dalle dimensioni degli ospedali: ci sono anche strutture attrezzate che non propongono il parto vaginale dopo un cesareo per cultura, per l’insicurezza dei professionisti, “perché si è sempre fatto così”».

In effetti, secondo uno studio pubblicato nel 2020 sulla rivista Women and Birth, a distinguere i paesi con molti VBAC (Finlandia, Svezia e Paesi Bassi) da quelli che ne fanno pochi (Italia, Irlanda e Germania) è soprattutto la cultura del parto. Nei primi il parto vaginale era sempre la prima opzione e il cesareo solo una misura per donne con particolari condizioni cliniche. Nei secondi, invece, le convinzioni dei singoli contavano molto di più: alcuni medici di Genova hanno raccontato che molto dipende da chi è di turno.

Il travaglio che precede un VBAC è infatti spesso vissuto come qualcosa di eccezionale, che richiede competenze e risorse particolari. E più questi travagli sono rari meno occasioni hanno i medici per imparare a gestirli, motivo per cui li propongono con minore frequenza, in un circolo vizioso. Nello studio citato, più di un clinico ha parlato anche di paura, soprattutto delle cause legali, perché le condanne riguardano più spesso un cesareo non fatto o fatto in ritardo che un errore durante l’operazione.

In Emilia-Romagna tra il 2015 e il 2016 la Regione ha finanziato la formazione di un ginecologo di riferimento per ogni punto nascita pubblico: nel giro di pochi anni la quota di VBAC è passata dal 18 per cento (2012-2014) al 23 per cento (2017-2019).

Tra le loro funzioni c’era anche il dialogo con le donne, per aiutarle nella scelta. «Il modo in cui il professionista imposta il colloquio può influenzare profondamente la decisione di una donna», ha spiegato Monari. «È opportuno presentare benefici e rischi di entrambe le strade. Per effettuare questi colloqui servono tempo, personale formato e ambulatori dedicati».

Oltre ai rischi e ai vantaggi già citati, il VBAC viene spesso raccontato come un’esperienza molto gratificante anche perché permette di entrare subito in contatto con il bambino e di avviare l’allattamento senza le difficoltà che spesso si osservano dopo un cesareo.

Monari è la prima autrice dello studio che ha valutato il progetto dell’Emilia-Romagna, e racconta che a breve ne verrà pubblicata una versione aggiornata. Nel 2025 nella regione i parti vaginali dopo un parto cesareo sono stati il 25,8 per cento. «A distanza di dieci anni dall’intervento la cultura è rimasta e questa possibilità viene proposta a tutte le donne. Negli anni i VBAC sono aumentati, ma non sono aumentate le complicanze per le madri e per i neonati. Vuol dire che un’organizzazione adeguata, con professionisti abituati a gestire queste situazioni, fa la differenza».

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