Non abbiamo ancora capito bene le emorroidi

Nel più antico trattato di medicina conosciuto, un papiro egizio di oltre 3.600 anni fa, si parla di un rimedio per un problema di salute che oggi riguarda all’incirca una persona su due in tutto il pianeta almeno una volta nella vita: le emorroidi. Il papiro suggeriva di trattarle con un unguento a base di foglie di acacia, da spalmare su una fettuccia di lino da inserire «nell’ano per favorire una guarigione immediata». Non sappiamo quanto efficace fosse il rimedio, né se qualche faraone ne avesse beneficiato, ma del resto sono passati quasi quattro millenni e continuano a sfuggirci diverse cose sulla malattia emorroidaria.

Non sappiamo di preciso perché vengano le emorroidi né sappiamo prevedere chi svilupperà le forme più insidiose, e non disponiamo nemmeno di trattamenti sempre efficaci per ridurre i sintomi e tenerle sotto controllo.

Milioni di persone convivono per anni con le emorroidi infiammate, spesso senza cercare aiuto per gli imbarazzi che genera parlarne con i propri cari o con i medici. Si affidano a cure fai-da-te o a qualche consiglio trovato online, rendendo ancora più difficile la quantificazione del problema e soprattutto l’avvio di studi clinici per provare a comprenderne meglio cause ed effetti.

Le emorroidi sono talmente associate ai disturbi che possono provocare (come bruciore anale, sanguinamenti e difficoltà a fare la cacca), da essere diventate il sinonimo della malattia, nonostante siano una parte anatomica tanto quanto un braccio, le labbra o il cervello. Abbiamo tutti le emorroidi, ma sono nascoste.

Si trovano nel canale anale, la parte che collega il retto con l’ano, e in condizioni normali non sono visibili. Morbide e flessibili, assomigliano a dei cuscinetti di tessuto e sono ricche di vasi sanguigni: ce ne sono tre principali e un paio di secondarie. La loro funzione è di proteggere la muscolatura dell’ano e di contribuire alla continenza, alleggerendo il lavoro dei muscoli dello sfintere anale che ha l’ultimo controllo su cosa passa e quando.

A riposo i cuscinetti sono relativamente gonfi, grazie alla presenza di sangue nel loro intricato sistema di vasi, mentre tendono a sgonfiarsi durante l’attivazione dello sfintere, mentre ci stiamo liberando. Subito dopo, i cuscinetti tornano a gonfiarsi e generano una parte importante della pressione per mantenere la chiusura anale.

È un meccanismo virtuoso, ma a volte si inceppa portando alla malattia emorroidaria. I cuscinetti si ingrossano e in alcuni casi prolassano, cioè scendono verso il basso e affiorano dall’ano diventando evidenti. Possono sanguinare e nei casi più dolorosi si formano piccoli coaguli di sangue al loro interno (trombi), che portano l’emorroide a gonfiarsi ancora di più rendendo pressoché impossibili i movimenti e rimanere seduti.

La situazione torna alla normalità dopo diversi giorni quando il coagulo si riassorbe, permettendo il normale deflusso del sangue, ma nei casi più gravi è necessario intervenire con una piccola incisione per rimuovere il trombo. Trattandosi di una parte ricca di vasi sanguigni, si verifica un sanguinamento importante, di per sé non pericoloso, ma che può richiedere giorni di convalescenza.

Siamo tutti diversi, e questo vale anche per le emorroidi. C’è chi in tutta la vita non ne soffre nemmeno una volta, chi a parità di infiammazione non se ne accorge mai o chi invece ne patisce i sintomi da subito e ancora chi impara a conviverci, tra alti e bassi. Da circa quarant’anni esiste una classificazione in quattro gradi per indicare il prolasso: il primo descrive quelle solo interne e di solito non dolorose, poi si sale di complessità fino al quarto grado dove il prolasso è costante e non può essere ridotto manualmente.

Le emorroidi interne di solito sono poco dolorose perché nell’area non sono presenti recettori del dolore, per quelle esterne le cose invece cambiano e spesso drasticamente. L’ano è tra le parti più sensibili di tutto il corpo, con una grandissima quantità di recettori, di conseguenza una dilatazione e un’infiammazione nell’area possono essere molto dolorose, soprattutto in presenza di un’emorroide trombizzata.

Per diagnosticare un problema alle emorroidi di solito è sufficiente una visita medica: a seconda del grado, l’ingrossamento è più o meno evidente e spesso è sufficiente un esame rettale con un dito per palpare le emorroidi, valutarne l’ingrossamento ed escludere altre cause (la presenza di polipi, di un ascesso o l’ingrossamento della prostata nei maschi). Il medico può anche usare un anoscopio: una sorta di via di mezzo tra una provetta e un imbuto trasparente che dilata le pareti dell’ano e del retto e che permette di osservare all’interno, grazie a una luce posta alla sua estremità.

I trattamenti per ridurre i sintomi e l’ingrossamento variano a seconda del grado e dei pazienti, ma l’efficacia non è sempre garantita soprattutto per un motivo: non conosciamo ancora fino in fondo le cause della malattia emorroidaria. In compenso, come accade spesso in medicina, ci sono diverse ipotesi.

La più esplorata e discussa è che la malattia emorroidaria sia una conseguenza dell’avere guadagnato la posizione eretta nel corso dell’evoluzione. I vasi sanguigni delle emorroidi sono costantemente sottoposti a una pressione importante ogni volta che siamo in piedi, e sono prive di valvole per regolarla, come fanno altri vasi. Di conseguenza con l’invecchiamento tendono a dilatarsi, perché i tessuti perdono il loro tono come del resto succede con diverse altre parti del corpo. In effetti è raro notare emorroidi ingrossate negli animali che passano la loro vita a quattro zampe.

Non tutti sono convinti da questa spiegazione, ma riconoscono che la gravità potrebbe avere un effetto nel far via via dilatare e scendere i cuscinetti, favorendo il loro spostamento verso l’ano e un certo ingrossamento della parte. La pressione aumenta inoltre ogni volta che andiamo in bagno, quando lo sforzo per liberarci fa fluire più sangue verso la muscolatura anale e del retto in generale.

C’è poi la questione di come si va in bagno e per quanto tempo. Alcuni studi hanno segnalato che le persone stitiche o che producono feci più dure del normale hanno un maggior rischio di soffrire almeno una volta nella loro vita di emorroidi. Se le feci sono dure e asciutte, faticano ad attraversare il canale anale, ci si sforza di più per farle passare e di conseguenza si esercita una maggiore pressione che fa ingrossare le emorroidi. Nel tempo, la pressione più alta fa dilatare i tessuti che tengono insieme i cuscinetti, portando a un loro ingrossamento che rimane costante. Si innesca un circolo vizioso tra feci dure e meno spazio per passare nel canale anale, proprio a causa di quell’ingrossamento.

Per alleviare il problema, viene quindi consigliato di stare seduti il meno possibile sul water e di aumentare l’assunzione di fibre (verdure cotte e frutta, soprattutto, altrimenti integratori) e acqua per ottenere feci più morbide, che possano passare facilmente e senza irritare i cuscinetti. I proctologi fanno spesso l’esempio di una spugna: da asciutta è estremamente difficile farla passare attraverso un tubo, mentre da bagnata scivola facilmente al suo interno. Il tubo deve inoltre muoversi ogni tanto, quindi è anche consigliato di non trascorrere troppe ore seduti e di fare attività fisica, come una passeggiata a passo veloce.

La modifica delle abitudini alimentari e di movimento è risolutiva per la maggior parte delle persone, ma per alcune non c’è verso di liberarsi del problema e anche in questo caso i motivi non sono molto chiari. Le cause possono essere moltissime, da un sistema immunitario troppo zelante (che favorisce quindi l’infiammazione) a particolari condizioni anatomiche, passando per una gestione dell’acqua insolita.

Le feci si formano nell’intestino: in quello tenue sono una pappetta molto liquida, poi man mano che si spostano e raggiungono quello crasso diventano via via più asciutte, perché il nostro organismo cerca di recuperare quanta più acqua possibile. In condizioni normali le feci rimangono umide e morbide a sufficienza per essere espulse, ma in alcune persone il prelievo d’acqua è maggiore e le feci restano più asciutte.

Un’ipotesi è che ci sia anche una componente nervosa: sotto ansia e stress il transito intestinale rallenta, e se le feci rimangono più a lungo nel colon aumenta anche il prelievo di acqua. In questi casi bere di più non sempre è risolutivo e si deve intervenire sulle cause dello stress.

Per ridurre l’infiammazione vengono spesso prescritte pomate o supposte, che contengono sostanze per favorire la riduzione del volume dei vasi sanguigni, ridurre l’infiammazione e anestetizzare un minimo la parte in modo da avere meno fastidio. La loro utilità è dibattuta da tempo e in mancanza di grandi studi sistematici è difficile stabilire il loro livello di efficacia, che varia moltissimo da persona a persona.

In generale, il primo approccio è sempre conservativo, detto in altre parole si consigliano cambiamenti agli stili di vita e si valuta se ci sono o meno miglioramenti. In molti casi il problema si risolve da sé e non richiede ulteriori interventi, ma possono esserci casi in cui la malattia emorroidaria si cronicizza o peggiora, rendendo necessarie altre pratiche mediche. Una consiste nell’applicare piccoli elastici alle emorroidi interne, in modo da ridurre la circolazione del sangue nei loro vasi, fino a quando la parte gonfia e che dà problemi cade. È una procedura seguita da molto tempo e con buoni risultati.

Negli ultimi tempi è diventata comune anche la scleroterapia, che consiste nell’iniettare nelle emorroidi una sostanza che le fa avvizzire. Le emorroidi si ritirano e tendono a non gonfiarsi come prima, riducendo il rischio di ulteriori complicazioni. Entrambe le pratiche sono pressoché indolori, perché si interviene in un’area che non ha recettori del dolore, ma per qualche giorno si possono avere fastidio e sanguinamenti. Possono esserci recidive e per questo si stanno sperimentando altri sistemi poco invasivi, per ora con alterni risultati.

Nei casi più gravi, in cui gli approcci conservativi non funzionano, si ricorre a pratiche chirurgiche vere e proprie, come l’asportazione delle emorroidi (emorroidectomia) o dei prolassi. Esistono varie tecniche per farlo, ma sono dolorose e soprattutto comportano diversi giorni di convalescenza, l’applicazione di punti di sutura e sanguinamenti, soprattutto quando si va in bagno. Un tempo gli approcci erano più interventisti, mentre oggi si cercano soluzioni meno invasive, riservando gli interventi ai casi più gravi.

Come ci ricordano i papiri egizi, in un modo o nell’altro l’umanità ha sempre dovuto fare i conti con le emorroidi. Sono una tale costante da essere citate in alcuni degli scritti più antichi e diffusi, come certe traduzioni della Bibbia. Nel Primo libro di Samuele si racconta la vittoria dei filistei sugli israeliti e il furto da parte dei vincitori dell’Arca dell’alleanza, portata nella loro città come trofeo. Il furto scatena l’ira divina che si manifesta con una piaga specifica: le emorroidi per tutta la popolazione (traduzioni più recenti parlano genericamente di “bubboni” e ora si ipotizza che potesse trattarsi di peste). La questione non viene risolta con un maggiore apporto di fibre e di acqua, ma con la restituzione dell’Arca e di particolari manufatti in oro. A forma di emorroidi.