Negli Stati Uniti stanno cambiando le raccomandazioni per gli interventi chirurgici nelle transizioni dei minori

All’inizio di questa settimana l’American Society of Plastic Surgeons (ASPS), la principale associazione statunitense di chirurgia plastica, ha raccomandato ai propri membri di rinviare gli interventi chirurgici per la transizione di genere su ragazze e ragazzi finché non hanno almeno 19 anni. Il consiglio, che non è vincolante, è in contraddizione con quanto fanno altri gruppi di medici negli Stati Uniti, che sostengono anche per pre-adolescenti e adolescenti l’importanza dei trattamenti e degli interventi per la cosiddetta “disforia di genere”, la condizione di chi non si sente a proprio agio nel genere corrispondente al sesso biologico.

La decisione dell’ASPS ha fatto molto discutere e si inserisce in un ampio e complesso dibattito sugli approcci medici per affrontare la transizione di genere nelle persone adolescenti, soprattutto per quanto riguarda la gestione del rischio di ripensamenti che in età matura possono portare a una detransizione. Soprattutto negli Stati Uniti la questione è al centro di un duro scontro culturale e politico, che si è ulteriormente esacerbato in questo primo anno della presidenza Trump. E il dibattito e le politiche adottate negli Stati Uniti sulla questione sono molto influenti nel resto del mondo, Italia compresa.

Insieme a un’ampia parte dei conservatori, l’attuale governo statunitense sostiene la necessità di interrompere tutti i trattamenti sanitari che riguardano l’affermazione di genere in chi ha meno di 19 anni. Il dipartimento della Salute, guidato da Robert F. Kennedy Jr., ha ringraziato l’ASPS per essersi «opposta alla lobby dell’ipermedicalizzazione» e per aver «difeso la scienza solida». I rappresentanti dell’ASPS hanno detto di avere deciso in autonomia, basandosi sulla letteratura scientifica e senza ingerenze da parte del governo, ma la decisione è avvenuta in un contesto di grande tensione legata anche ad alcuni casi giudiziari.

Fox Varian, una donna di 22 anni, ha di recente vinto una causa nello Stato di New York ottenendo un risarcimento di 2 milioni di dollari per i danni subiti in seguito a una mastectomia bilaterale (la rimozione di entrambe le mammelle) decisa a 16 anni, e per la quale aveva poi avuto un ripensamento con conseguente detransizione. Secondo alcuni osservatori, la decisione dell’ASPS di cambiare le linee guida sarebbe derivata anche dalla volontà di tutelare meglio i chirurghi da casi come questo.

In Italia non è prassi eseguire interventi chirurgici di questo tipo su minori, mentre è possibile accedere in alcuni casi ai trattamenti bloccanti e alle successive terapie ormonali: il quadro legislativo è comunque carente e spesso si procede in seguito a decisioni giudiziarie.

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Si parla spesso di disforia o di incongruenza di genere, ma negli ultimi anni tra chi si occupa professionalmente della salute delle persone trans è prevalsa l’indicazione “varianza di genere”, più ampia e che va oltre gli aspetti patologici presi solitamente in considerazione dal modello medico tradizionale (qui è spiegato più estesamente). I trattamenti per chi durante la pubertà – quindi indicativamente tra i 9 e i 14 anni – manifesta un disagio col genere corrispondente al sesso biologico sono vari e comprendono assistenza psicologica, farmaci e in casi molto specifici interventi chirurgici.

La terapia psicologica serve per indagare insieme al paziente il senso di disagio, comprenderne la portata e il modo in cui incide sulla salute e la qualità della vita. I farmaci sono invece per lo più impiegati nel passaggio successivo, e cioè quello per sospendere temporaneamente lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari durante l’adolescenza. Sono chiamati farmaci bloccanti e sono usati insieme a terapie ormonali, che hanno invece lo scopo di allineare le caratteristiche fisiche della persona alla propria identità di genere.

Gli interventi chirurgici sono più rari negli adolescenti e in generale nei minorenni, proprio perché hanno un impatto importante e difficile da invertire nel caso di una successiva detransizione. Le operazioni più comuni riguardano la rimozione del tessuto mammario, interventi di chirurgia plastica al volto per femminilizzare o mascolinizzare i tratti, e interventi di chirurgia genitale per modificare i caratteri sessuali primari.

La maggior parte delle associazioni mediche statunitensi sostiene l’accesso a questi trattamenti per persone adolescenti o giovani adulte, ma la questione è molto dibattuta soprattutto per quanto riguarda i costi e i benefici. Intorno a questi trattamenti non c’è ancora un consenso scientifico e, a causa dell’alta variabilità dei casi e della scarsità di dati omogenei, non ci sono prove scientifiche convincenti né a favore né contro i trattamenti.

L’incertezza è diventata evidente nel cosiddetto “rapporto Cass”, una discussa relazione pubblicata nel 2024 nel Regno Unito che ha avviato una profonda revisione dei trattamenti per la varianza di genere da parte del servizio sanitario inglese. La pubblicazione aveva suscitato interesse e qualche polemica nella comunità medica tra chi si occupa di identità di genere, sia per i suoi effetti pratici sui servizi offerti alla popolazione sia per alcune conclusioni almeno in parte in contraddizione con studi svolti in passato.

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La questione è estremamente delicata ed è spesso oggetto di strumentalizzazioni, soprattutto a livello politico e decisionale. Negli ultimi anni diversi paesi hanno rivisto regole e pratiche, riducendo l’accesso ai trattamenti per le persone adolescenti, come Norvegia e Finlandia. Negli Stati Uniti l’ASPS aveva ribadito l’importanza degli interventi chirurgici nel 2019, quando il governo aveva avviato alcune iniziative per limitare il ricorso a queste pratiche. Cinque anni dopo aveva annunciato di voler rivedere la propria posizione, segnalando la «considerevole incertezza e l’efficacia a lungo termine degli interventi al petto e ai genitali».

Le nuove indicazioni non vietano ai chirurghi plastici di eseguire quegli interventi, ma li sconsigliano e ricordano che ogni medico deve considerarsi responsabile per eventuali implicazioni nel lungo termine, legate per esempio al ripensamento di un paziente: «Ciò comprende valutare se il paziente adolescente ha la capacità di confrontarsi con le informazioni e il concetto di incertezza, di valutare approcci alternativi e la possibilità che il senso di disagio o l’identità di genere percepita evolva nel corso del tempo».

Il caso giudiziario di Fox Varian, la donna di 22 anni che ha ricevuto i 2 milioni di dollari di risarcimento, verteva proprio su questo. Varian aveva iniziato a manifestare un senso di disagio legato al proprio genere a 15 anni, aveva cambiato il proprio nome in Rowan e aveva manifestato al proprio psicologo un interesse per la transizione di genere. Dal processo è emerso che lo psicologo aveva proposto una terapia con farmaci bloccanti, ma che Varian insisteva per un intervento chirurgico al petto.

Lo psicologo segnalò il caso a un chirurgo plastico, ma invece di classificarlo come disforia di genere lo definì “dismorfia”, un disturbo ossessivo per difetti fisici in realtà lievi o inesistenti. Lo psicologo sostenne in seguito di avere usato quell’indicazione per fare in modo che Varian avesse la copertura assicurativa necessaria per l’intervento, ma la diversa diagnosi è stata presentata nel processo come un errore e ha influito sulla decisione della giuria. Nella propria testimonianza, la madre di Varian aveva aggiunto di aver sentito l’urgenza di procedere con l’intervento dopo che lo psicologo le aveva detto che quella forma di disagio avrebbe potuto portare a un suicidio.

L’avvocato di Varian ha detto al New York Times che né lo psicologo né il chirurgo plastico avevano l’esperienza necessaria «per avere a che fare con una persona che sta valutando la propria identità di genere». Spiegando l’origine del caso, l’avvocato ha comunque specificato che la vicenda legale non riguardava la legittimità delle pratiche per l’affermazione di genere nel suo complesso, ma una vicenda specifica legata al lavoro di due medici e al fatto se avessero o meno seguito gli standard previsti dalla loro professione.

Sempre negli Stati Uniti una ventina di stati ha proibito o limitato il ricorso ad alcuni trattamenti, mentre il dipartimento della Salute ha minacciato di ridurre i fondi federali che vengono destinati agli ospedali, nel caso in cui questi offrano quel tipo di trattamenti. Non c’è però ancora un consenso scientifico sul tasso di detransizioni nella popolazione, perché i dati sono scarsi e difficili da raccogliere. I pochi studi che ne parlano stimano che il fenomeno riguardi tra il 5 e il 10 per cento delle persone che ricorrono ai trattamenti medici.

Al tempo stesso, vari gruppi di ricerca segnalano che la maggior parte delle persone in giovane età che scelgono di avviare una transizione risolve i propri problemi legati alla varianza di genere e ha un miglioramento della qualità della vita. Sarebbero però necessari più dati e protocolli condivisi tra paesi diversi per analizzare e comprendere meglio il fenomeno.

La mancanza di ricerche di alta qualità è dovuta a fattori diversi, come il numero limitato di casi disponibili, la scarsità di risorse economiche e di personale e il poco tempo a disposizione per produrre studi sistematici, problemi comuni a molti ambiti dell’assistenza medica e in particolare a settori a lungo trascurati come la salute mentale. In questo contesto imperfetto il personale sanitario deve prendere decisioni avviando trattamenti sulla base delle migliori conoscenze scientifiche disponibili, seppur incomplete, spesso ritenuti necessari sia per intervenire tempestivamente durante fasi di rapido sviluppo fisico sia per ridurre il rischio di depressione e suicidio anche in età adulta.