La riforma sanitaria di Trump è passata alla Camera

La Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti ha approvato una legge che cancella gran parte della riforma sanitaria approvata dall’amministrazione di Barack Obama, il cosiddetto “Obamacare”. Il nuovo progetto voluto dal presidente Donald Trump è passato con 217 voti contro 213: hanno votato a favore 217 Repubblicani, mentre hanno votato contro i Democratici in modo compatto. A questi ultimi si sono aggiunti però 20 Repubblicani. L’abolizione e la sostituzione di Obamacare erano state uno dei punti principali della campagna elettorale di Trump, e una delle poche questioni importanti su cui era d’accordo con il resto del Partito Repubblicano. Obamacare fu approvata nel 2010 e fu considerata di portata storica per aver coperto milioni di persone che prima erano sprovviste di assicurazione sanitaria. La riforma sanitaria di Trump deve essere ora approvata dal Senato dove la situazione potrebbe essere però più complicata.

Per convincere i Repubblicani indecisi, nell’ultimo testo di legge è stato aggiunto un emendamento che stanzia 8 miliardi di dollari a favore delle persone che hanno «condizioni mediche pre-esistenti». Il voto di oggi rappresenta una importante vittoria per lo speaker della Camera, Paul Ryan, e soprattutto per Donald Trump che dopo l’approvazione ha riunito nel Rose Garden della Casa Bianca tutti i deputati Repubblicani. Trump ha detto che «Obamacare è stata una catastrofe» e che «ora è morta». Il presidente ha anche detto di essere «fiducioso» che il nuovo piano passerà anche al Senato».

La nuova legge, l’American Health Care Act, è arrivata poco più di un mese dopo il precedente tentativo del presidente degli Stati Uniti Donald Trump di approvare una nuova legge per regolare il sistema sanitario americano, che era fallito in quella che era stata definita la prima vera sconfitta dell’amministrazione Trump. Gli osservatori e gli esperti dicevano da qualche giorno che la nuova legge sarebbe stata sottoposta al voto del Congresso solo nel caso in cui il Partito Repubblicano fosse stato sicuro di avere i voti necessari per approvarla.

Come siamo arrivati fin qui
La sostituzione di Obamacare era stata una dei punti principali della campagna elettorale di Trump, ed era una delle poche questioni importanti su cui era d’accordo con il resto del Partito Repubblicano. Obamacare, che fu approvata nel 2010, fu considerata di portata storica per aver coperto milioni di persone che prima erano sprovviste di assicurazione sanitaria, ma ha avuto diversi inciampi e storture ed è sempre stata duramente criticata dai Repubblicani. Quando è arrivato il momento di sostituirla, però, Trump ha incontrato molte difficoltà, e la versione definitiva della sua proposta di legge aveva scontentato un po’ tutti: non piaceva all’ala radicale dei Repubblicani – secondo cui era troppo simile a quella vecchia – né a quella dei moderati perché troppo drastica, per non parlare dei Democratici e delle compagnie assicurative (che ci avevano messo un po’ ma si erano ormai adattate al vecchio sistema). I cambiamenti principali introdotti dalla prima riforma proposta dai Repubblicani erano tre: abolizione dell’obbligo di procurarsi una copertura sanitaria; sostituzione dei sussidi federali con detrazioni sulle tasse per un massimo di circa 4.000 dollari a persona all’anno, assegnate anche in base all’età (con Obamacare si teneva in considerazione solo il reddito); e limitazione del Medicaid, il programma di copertura sanitaria per i più poveri. Alla fine, nel giorno in cui era previsto il voto, Trump e lo speaker della Camera Paul Ryan avevano deciso di ritirarla, perché avevano capito di non avere i voti necessari per approvarla.

Cosa c’è nella nuova legge
Nella sua nuova versione, la nuova riforma sanitaria si differenzia da quella precedente soprattutto nel trattamento dei pazienti che hanno già delle malattie nel momento di stipulare l’assicurazione sanitaria, a cui sono state tolte diverse garanzie per convincere i Repubblicani più radicali a sostenere la legge. I singoli stati, prevede la legge, potranno rinunciare a certe parti di Obamacare, con il risultato che alle persone con malattie pre-esistenti nel momento della firma del contratto potrebbe essere negata l’assicurazione, o potrebbe essere aumentata di prezzo. Sembra che questo problema non riguarderà le persone che hanno continuato a pagare la propria assicurazione, ma solo quelle che hanno un buco nella propria copertura e desiderano ripristinarla. Con Obamacare le compagnie assicurative non potevano rifiutarsi di fare contratti con i pazienti già malati, né far pagare loro un prezzo più alto.

Secondo alcune stime, fino a 5 milioni di americani potrebbero perdere la copertura sanitaria. La soluzione dei Repubblicani a questo problema sono le “high-risk pools”, cioè dei programmi statali di copertura sanitaria per le persone con malattie gravi, come il cancro o il diabete i cui costi sono coperti da fondi federali, in modo da mantenere bassi i costi delle assicurazioni della fascia media della popolazione (l’aumento delle spese sanitarie per il ceto medio, in modo da coprire le spese di quello più povero, era stato il principale problema di Obamacare). Gli esperti non dicono che le “high-risk pools” non funzionano: dicono però che sono molto costose, e che se non ci sono abbastanza fondi non funzionano: ci possono essere lunghi periodi di attesa per i pazienti prima che le loro spese sanitarie siano pagate dallo stato, durante i quali devono pagarsele da soli.

L’amministrazione Trump ha previsto un fondo di circa 115 miliardi di dollari che gli stati possono usare per le “high-risk pools”, per coprire i costi delle assicurazioni dei pazienti con le spese mediche più costose. I soldi stanziati sono probabilmente pochi, secondo gli esperti, che stimano ne possano servire altri 200 miliardi per coprire 1,5 milioni di americani che ne avrebbero bisogno. In più, c’è un altro problema: gli stati non sono obbligati dalla nuova legge a usare le “high-risk pools” per aiutare i pazienti con le assicurazioni più care, ma possono usare i fondi per finanziare altri tipi di programmi per lo stesso scopo. Il Congressional Budget Office (CBO), un ufficio indipendente che analizza e prevede impatto e costi delle leggi in discussione al Congresso, ha previsto che la maggior parte degli stati sceglierà le soluzioni alternative, erodendo i fondi federali.

Come capita spesso per leggi di portata così grande, gli effetti concreti non sono chiarissimi, e gli esperti hanno opinioni contrastanti. Le precedente versione, i cui punti principali sono confermati in quella che sarà votata oggi, ridurrebbe di 800 miliardi di dollari in 10 anni le spese federali per Medicaid, l’espansione di Obamacare che garantisce la copertura sanitaria alle fasce più povere della popolazione. Secondo le stime del CBO, la prima riforma sanitaria dei Repubblicani avrebbe lasciato senza assicurazione fino a 24 milioni di americani, oltre a quelli che già non ne hanno una. Il CBO non ha ancora fatto stime sulla nuova versione, motivo per cui, osservano in molti, i membri del Congresso devono votare una riforma di cui non conoscono gli effetti concreti. Come per la prima versione, la nuova legge è criticata dalle compagnie assicurative e da molte associazioni che tutelano i diritti delle persone malate, più o meno per gli stessi motivi: si prevede che milioni di americani perderanno la copertura sanitaria, e che i fondi di tutela previsti per gli stati non siano sufficienti.

Come i Repubblicani hanno cercato di far passare la legge
Per il Partito Repubblicano, affrontare una nuova sconfitta politica come quella dello scorso marzo sarebbe stato un vero guaio. Per questo il fatto che abbia programmato il voto significa che era sufficientemente sicuro di avere i voti per far passare la legge. Ma il processo con cui i Repubblicani hanno preparato il voto di oggi è stato molto frettoloso: la legge rimane impopolare, anche per la mancanza di sufficiente comunicazione al riguardo. Servì un anno per approvare Obamacare, dopo un lungo processo di costruzione del consenso e di compromessi politici portato avanti dai Democratici.

C’è un motivo, per questa fretta: per come funziona il Senato americano, una legge può essere approvata al Senato con 51 voti, a meno che l’opposizione non metta in atto la pratica del filibuster, una forma di ostruzionismo che obbliga la maggioranza ad approvare la legge con 60 voti. I Repubblicani hanno 52 senatori, e su una legge che sostituisca Obamacare è impensabile che trovino i voti di 8 Democratici (già non sono riusciti a mettere tutti d’accordo dalla propria parte). I Repubblicani hanno quindi deciso di sfruttare una regola del Senato, il “budget reconciliation process”, che permette di approvare alcune leggi con la maggioranza semplice di 51 senatori, evitando il rischio del filibuster. I Repubblicani hanno deciso di usare questa regola per due leggi: la riforma sanitaria e la riforma del sistema fiscale: perché possano occuparsi della seconda devono aver approvato la prima, oppure devono averla accantonata definitivamente.

Per trovare i voti necessari ad approvare la riforma sanitaria, quindi, Trump ha prima formulato l’emendamento che prevede la possibilità per gli stati di svincolarsi da alcune parti di Obamacare. Questo ha fatto sì che circa 30 membri del Congresso del Freedom Caucus, un gruppo interno al Partito Repubblicano vicino al Tea Party, abbia garantito il proprio sostegno alla legge. Ottenuti questi voti, i leader dei Repubblicani hanno trattato con singoli membri del Congresso, facendo loro delle concessioni per ottenerne il voto. La più importante è stata quella fatta a Fred Upton, deputato moderato del Michigan e tra i principali esperti di sanità del partito, e a Billy Long, deputato del Missouri, che hanno ottenuto un aumento di 8 miliardi di dollari – secondo i giornali americani – dei fondi statali per coprire le assicurazioni delle persone alle quali le compagnie hanno rifiutato un contratto o a cui ne hanno proposto uno troppo costoso.

Secondo i conti precedenti al voto che aveva fatto il New York Times, c’erano 18 Repubblicani contrari alla riforma, e 33 indecisi o dei quali non si conosceva l’orientamento. Tra di loro ci sono i deputati più radicali, per i quali la riforma non è abbastanza di destra, e quelli più moderati, in particolare quelli che provengono dai distretti elettorali in cui alle presidenziali ha vinto Hillary Clinton (e che quindi temono di non venire rieletti, nel caso votassero a favore di una legge mediamente impopolare tra i propri elettori). I giornalisti politici hanno raccontato che mercoledì Ryan e Trump hanno passato buona parte della giornata a chiamare e incontrare vari deputati Repubblicani, per convincerli a sostenere la legge. Sia Ryan che Trump avevano detto però di essere fiduciosi che la legge sarebbe stata approvata alla Camera: «abbiamo l’inerzia», ha detto Ryan a una stazione radio mercoledì. Anche se la riforma è stata approvata dalla Camera, in ogni caso, rimane il problema del Senato, dove la legge è ancora più impopolare tra i Repubblicani soprattutto per il taglio al programma Medicaid e i Repubblicani possono permettersi di perdere solo due voti tra i propri membri.